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医保政策


 城镇职工医疗保险宣传资料  
 
    一、在我院实行记帐结算的参保职工范围
    在达州市医保局、通川区医保局、达川区医保局、经开区医保局参保的单位已缴纳医保费的参保职工。
    二、年度报销额度及首付金额
    城镇职工医保年度内基本医疗保险累计报销最高金额为18万、补充医疗保险费累计报销最高金额为15万,合计为33万。在职职工首付标准为650元,退休职工首付标准为550元,76岁以上(含周岁已满76岁)的退休职工首付标准为500元。
    三、住院报销比例

个人先自付项
住院起
付标准
年内第二次住院按以上起付标准依次降低50元,最低不低于100元。
乙类药 特殊用药 1200元以下诊疗项目 1200元以上诊疗项目 《目录》外药品诊疗项目服务设施 特殊服务区、部分付费诊疗项目未经审批同意全部自付
15% 30% 10% 20%(进口30%) 全部自付
报销
比例
  45 岁以下 46岁至法定
退休年龄
法定退休年龄
至75岁
76岁以上
基金支付5000元以内 81% 83% 85% 87%
5001元—15000元 83% 85% 87% 89%
15001元—150000元 85% 87% 90% 92%
一个年度内累计报销最高限额为15万元,经批准转外地(省外)医院住院治疗,报销比例分别降低10%,转省内(含重庆市)的分别降低7%。未办理审批手续者,发生的医疗费用一律自费。
 
    四、申请特殊门诊的种类、办理所需材料及程序
    1.糖尿病:空腹血糖、餐前餐后血糖检查报告和半年以上患糖尿病史证明材料。
    2. 高血压(II,III):心电图、心脏彩超、尿常规、肝肾功能检查报告。
    3.再生障碍性贫血:血常规、骨髓检查报告。
    4.甲亢病:甲状腺功能测定检查报告。
    5. 脑血管后遗症:脑CT、神经功能检查报告单。
    6.精神病(稳定器):专科医院开具的病情证明书。
    7.肝硬化:肝功能、肝腹部B超、血常规、CT检查报告单。
    8.甲、乙、丙、丁、戊型肝炎:肝功能、二对半、血液检查报告单。
    9. 肺心病:胸片、心脏彩超报告单。
   10. 帕金森氏病:病情证明书。
   11. 肿瘤病人德补充放化疗:胸片、CT、肿瘤病理学检查报告单。
   12.白血病:血常规、骨髓检查报告单。
   13.红斑狼疮:LE检查、相关免疫学检查。
   14.慢性肾功能衰竭的透析治疗:肾功能检查(血肌酐、血尿素氮)报告单。
   15.肾移植术后抗免疫排斥药物治疗:病情证明书。
    若有以上任意一种特殊疾病的患者可由相关科室的科主任及主治医生按要求出具《达州市城镇职工基本医疗保险参保人员申请特殊疾病登记表》,再将《登记表》及相关诊疗报告单交医院医保办初审,医保办初审签字盖章后将资料交到参保单位盖章,最后送医保局审定。
    五、医保基金不予支付的费用
    1、未经批准到非定点医疗机构就诊或药店购药的
    2、使用《基本医疗保险药品目录》规定外的自费药品
    3、实施《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险服务设施项目范围》规定的基本医疗保险不予支付的项目
    4、其他有关规定不予支付的费用
    六、达州市职工转诊转院的规定及办理流程
    因限于技术和设备条件不能诊治的疾病,需转院外诊治的,应经科内会诊后,由主管医师为患者填写《达州市城镇职工参加基本医疗保险人员转诊转院告知登记表》一式二份,并注明转往医院的名称、转诊转院的理由、拟实施的检查和治疗,经科主任签字盖章后,由医教部审签同意后报医院医疗保险办公室备案。
   七、在我院就医的其他市、县、区医保病人的医疗报销政策请咨询当地医保部门。



城镇居民医疗保险宣传资料
 
    一、住院报销对象
    在通川区医保局、达川区医保局、经开区医保局参保的连续缴费2年或新缴费达到报帐有效期的城镇居民。
    二、报销额度及首付金额
    居民医保年度内基本医疗报销总数为10万、补充医疗报销总数为15万,全年总报销金额合计为25万。起付标准为400元。
    三、报销比例
    居民报销比例为除开自负部分(自费项目、可报销项目的首付、首付金额)报70%。
    四、特殊门诊的种类、办理所需材料及程序
    1.恶性肿瘤放化疗:出院诊断证明书、放射诊断及病理学检查报告单。
    2.白血病:血常规、骨髓检查报告。
    3.器官移植抗排异:病情诊断证明书。
    4.肾功能衰竭透析:肾功能检查报告。
    5.再生障碍性贫血:血常规、骨髓检查报告。
    6.精神病:专科医院出具的病情诊断证明。
    7.帕金森氏病:病情诊断证明书。
    8.系统性红斑狼疮病:狼疮细胞及相关免疫学检查报告。
    9.血友病:
    血友病甲:出凝血时间、血小板计数报告、凝血活酶生成实验检查报告。
    血友病乙:活化部分凝血酶时间检、血小板计数。
    若有以上任意一种特殊疾病的患者可由相关科室的科主任及主治医生按要求出具《达州市城镇居民参保人员申请特殊疾病登记表》,再将《登记表》及相关诊疗报告单交医院医保办初审,医保办初审签字盖章后将资料交医保局审定。
    五、医保基金不予支付的费用
      (一)因交通事故、医疗事故或其它责任事故造成伤害的;(二)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的;(三)因自伤、自残、酗酒、戒毒等进行治疗的;(四)因美容、娇形、生理缺陷、性传播疾病等进行治疗的;(五)除急救或经医保经办机构同意外在非定点医疗保险机构就诊的;(六)未按规定办理转院手续发生的住院医疗费用;(七)中断缴费期间和待遇等待期间发生的住院医疗费用;(八)出院超量带药和与病情不符的药品费用;  (九)弄虚作假的医疗费用;(十)其它不属于报销范围的费用。(十一)出院后未在本参保年度内到当地医保经办机构办理报销手续的住院医疗费用。
  

 
新农合医疗保险宣传资料
 
    一、住院报销对象
    在达川区、经开区参保的已缴纳保费的农村居民。
    二、报销额度及起付标准
    年度内新农合全年报销最高额度为12万。新农合起付标准为500元。
    三、报销比例
    新农合的报销比例为除开自负部分(自费项目、可报销项目的首付、首付金额)报65%。农合在我院顺产的由基金定额补助500元,剖宫产按普通疾病报销。
    四、新农合实行一户一证制、即户口簿上的人员必须全部参保。
    五、报帐时所需材料

    1.户口本原件及复印件;
    2.医疗证原件及复印件;
    3.身份证原件及复印件;
    4.出院诊断证明书。
    六、在我院就医的其他市、县、区新农合病人报销政策请咨询当地新农合办公室

 
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咨询热线:0818-2371651(住院部)0818-2128536(门诊部)
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