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人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第1版)

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    人感染H7N9 禽流感是由甲型H7N9 禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病,其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS),甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗,加强重症病例救治,中西医并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。  
    我国部分省市人感染H7N9 禽流感病例呈散发分布,相互之间没有流行病学关联,流行病学的主要特征没有变化,分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。  
    一、病原学  
    流感病毒属正粘病毒科,病毒颗粒呈多形性,其中球形直径80~120nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为18 个H 亚型(H1~H18)和11 个N 亚型(N1~N11)。禽流感病毒属甲型流感病毒属,除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8 等,近些年主要为H7N9 禽流感病毒。H7N9 禽流感病毒为新型重配病毒,编码HA 的基因来源于H7N3, 编码NA 的基因来源于H7N9,其6 个内部基因来自于两个不同源的 H9N2 禽流感病毒。与H5N1 禽流感病毒不同,H7N9 禽流感病毒对禽类的致病力很弱,在禽类间易于传播且难以发现,增加了人感染的机会。  
    禽流感病毒普遍对热敏感,加热至 65℃30 分钟或 100℃2 分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强,在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。  
    二、流行病学  
    (一)传染源。为携带H7N9 禽流感病毒的禽类。目前,大部分为散发病例,有数起家庭聚集性发病,尚无持续人际间传播的证据,应警惕医院感染的发生。  
    (二)传播途径。呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染;或通过接触病毒污染的环境感染。  
    (三)高危人群。在发病前10 天内接触过禽类或者到过活禽市场者,特别是中老年人。  
    三、发病机制和病理  
    人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α-2,6 型受体(人流感病毒受体);人类肺组织分布有唾液酸α-2,3 型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸α-2,6 型受体。H7N9 禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3 型受体和唾液酸α-2,6 型受体,但H7 血凝素与唾液酸α-2,3 型受体亲合力更高,较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞,病毒可持续复制,重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。H7N9 禽流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,如干扰素诱导蛋白10 (IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6 和8(IL-6, IL-8)等,导致全身炎症反应,可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变,肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。  
    四、临床表现  
    潜伏期多为7 天以内,也可长达10 天。  
    (一)症状、体征。  
    肺炎为主要临床表现,患者常出现发热、咳嗽、咳痰,可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速,多在发病3~7 天出现重症肺炎,体温大多持续在39℃以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。  
    少数患者可为轻症,仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。  
    (二)实验室检查。  
    1.血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。  
    2.血生化检查。多有 C 反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高,肌红蛋白可升高。  
    3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液)送检,下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。  
    (1)核酸检测:对可疑人感染 H7N9 禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸,直至阴转。  
    (2)甲型流感病毒通用型抗原检测:呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9 禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染 H7N9 禽流感病例,应尽快送检呼吸道标本检测核酸。  
    (3)病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9 禽流感病毒。  
    (4)血清学检测:动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9 禽流感病毒特异性抗体水平呈4 倍或以上升高。  
    (三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速,常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。发生ARDS 时,病变分布广泛。  
    (四)预后。人感染H7N9 禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。  
    五、诊断与鉴别诊断  
    (一)诊断。  
    1.流行病学史。发病前10 天内,有接触禽类及其分泌物、排泄物,或者到过活禽市场,或者与人感染H7N9 禽流感病例有密切接触史。  
    2.诊断标准。  
    (1)疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现,尚无病原学检测结果。  
    (2)确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。  
    (3)重症病例:符合下列1 项主要标准或≥3 项次要标准者可诊断为重症病例。  
    主要标准:①需要气管插管行机械通气治疗;②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。  
    次要标准:①呼吸频率≥30 次/分;②氧合指数≤250 mmHg(1mmHg=0.133kPa);③ 多肺叶浸润;④意识障碍和(或)定向障碍;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥ 收缩压<90 mmHg 需要积极的液体复苏。  
    3.易发展为重症的危险因素。  
    (1)年龄≥65 岁。  
    (2)合并严重基础病或特殊临床情况,如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。  
    (3)发病后持续高热(T≥39℃)。  
    (4)淋巴细胞计数持续降低。  
    (5)CRP、LDH 及CK 持续增高。  
    (6)胸部影像学提示肺炎快速进展。  
    (二)鉴别诊断。  
    主要依靠病原学鉴别诊断。  
    六、治疗  
    (一)隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。  
    (二)对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。  
    (三)抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9 禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。  
    1.抗病毒药物使用原则。  
    (1)在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。  
    (2)抗病毒药物应尽早使用,无需等待病原学检测结果。  
    2.抗病毒药物。
    (1)神经氨酸酶抑制剂:  
      ①奥司他韦(Oseltamivir):成人剂量每次75mg,每日2 次,疗程5~7 天,重症病例剂量可加倍,疗程可适当延长。1 岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药(宜选择儿童剂型)。  
      ②帕拉米韦(Peramivir):重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液,成人用量为300~600mg,静脉滴注,每日1 次,常规疗程5~7 天,可根据临床需要调整。  
      ③扎那米韦(Zanamivir):适用于7 岁以上人群。每日2 次,间隔12 小时;每次10mg (分两次吸入)。不建议用于重症或有并发症的患者。  
    (2)离子通道M2 阻滞剂:目前监测资料显示所有H7N9 禽流感病毒对金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药,不建议使用。  
    (四)中医药辨证论治。  
    1.热毒犯肺,肺失宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻者)。症状:发热,咳嗽,甚者喘促,少痰,或头痛,或肌肉关节疼痛。舌红苔薄,脉数滑。治法:清热解毒,宣肺止咳。  
    参考处方和剂量:银翘散、白虎汤、宣白承气汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑白皮15g、全瓜蒌30g、青蒿15g黄芩15g、麻黄6g、生甘草6g 水煎服,每日1~2 剂,每4~6 小时口服一次。加减:咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药:可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒,宣肺止咳功效的药物。中药注射液:痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。  
    2.热毒壅肺,内闭外脱证(临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者)。症状:高热,咳嗽,痰少难咯,憋气,喘促,咯血,或见痰中带血,伴四末不温,四肢厥逆,躁扰不安,甚则神昏谵语。舌暗红,脉沉细数或脉微欲绝。治法:解毒泻肺,益气固脱。参考处方和剂量:宣白承气汤、参萸汤、参附汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒葶苈子30g、人参15g生石膏30g、栀子10g、虎杖15g、制附子10g山萸肉15g水煎服,每日1~2 剂,每4~6 小时口服或鼻饲一次。加减:高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者,上方送服安宫牛黄丸;肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎;中成药:可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。  
    3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用,宜尽早中医治疗。  
    (五)加强支持治疗,维持内环境稳定,防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素,应合理选择抗菌药物治疗。  
    (六)重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS 和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。  
    1.氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:  
    ①吸空气时SpO2<92%。  
    ②呼吸频率增快(呼吸频率>24bpm),呼吸困难或窘迫。  
    2.呼吸功能支持。  
机械通气:患者经氧疗2 小时,SpO2 仍<92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照 ARDS 机械通气的原则进行治疗。ARDS 治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。  
    无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗1~2 小时无改善,需及早考虑实施有创通气。  
    有创正压通气:运用 ARDS 保护性通气策略,采用小潮气量,合适的 PEEP,积极的肺复张,严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。  
    七、医院感染预防与控制  
    根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施,加强个人防护。在疾病的不同阶段,针对不同的有创操作,采取相应措施,预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染H7N9 禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执行。
    八、解除隔离标准  
    人感染H7N9 禽流感住院患者,间隔24 小时病毒核酸检测2 次阴性,解除隔离。

  人感染 H7N9 禽流感早检早治流程图
\                                                                                                                                                      医院感染与疾病预防部
   2016年2月22日
 
 
                                                                                                                                          
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